医保资金屡遭蚕食 百姓“保命钱”还能保命吗

前不久，一起“沈阳骗保案”的曝光引发了社会的强烈反响，同时也再次揭开了国家医保基金长期遭到蚕食的冰山一角。近年来，各类骗保圈套在全国各地医院、药店时有发生，专业骗保中介大行其道。医保诈骗缘何而起、因何猖獗，百姓治病的“保命钱”未来又该如何保?人民健康对此进行了深度梳理与采访调研。

花样百出 伸向医保基金的“诈骗黑手”

城乡居民医保是老百姓的“保命钱”，是我国政府为满足劳动者患病时的基本医疗保障需求而建立的社会保险制度。为了让老百姓在看病、住院时都能用上这份“保命钱”，国家每年投入了大量的财政资金，仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超过1.4万亿元，医保覆盖人数突破11亿。

然而在医保基金为老百姓带来实惠的同时，近些年来，一些有组织、大数额的医保骗局却频频被曝光。这些“黑手”为谋取私利，置国家法律法规与群众利益于不顾，采用的手段花样百出，以最终达到其“骗保”目的。在已经破获的数起骗保案件中，往往牵涉人数众多，套路也“五花八门”。

早在2009年，重庆市秀山县就通报了一起新农合医疗基金诈骗案，涉案人数达28人。从2007年12月到2009年5月，该案共利用303人的新型农村合作医疗证和身份证或户口本，编造住院收费收据、医院疾病证明书、医院住院费用明细清单、务工证明等虚假材料，骗取国家新型农村合作医疗基金近450万元。

2011年，新农合制度取得新进展，新农合政策范围内的住院费用报销比例由60%提高到70%左右，最高支付限额从3万元提高到不低于5万元。然而，在新农合这块蛋糕越做越大的同时，伸向蛋糕的“黑手”也越来越多。在随后的几年中，云南、吉林、湖南等多地先后曝出不同程度的新农合欺诈骗保案。人民健康梳理发现，从县医院到乡镇卫生院、村卫生室再到私立医院，全国多个省份的农村地区仍存在不同程度的套骗新农合资金行为。如国家审计署2011年2月公布的“45个县市区新型农村合作医疗基金审计调查结果”显示，全椒县等5个县的政府有关部门挪用新农合基金2738.18万元，舒城县等6个县的新农合经办机构虚报参合人数4925人，套取财政补助资金37.3万元。

在新农合基金屡遭“黑手”的同时，城镇医疗保障基金也未能逃出不法分子的蚕食。各地还衍生了过度检查、超量开药、虚增患者住院天数、假手术、假用药等五花八门的骗保“套路”。

更为骇人的是，某些地方甚至出现了专业的骗保中介，大规模诱骗参保群众加入骗保行列，这些行为甚至在当地成为“公开的秘密”。

今年11月14日，沈阳两家医院花钱雇佣退休老人住院，骗取国家医保费用的问题被央视曝光。当地多位退休老人在骗保中介介绍下，到医院“挂床”假住院，事后可得到几百元的好处费。而医院从其医保账号中套取的资金则是几千甚至上万元。经审查，这起骗保案依法传唤相关人员242名,刑事拘留涉案嫌疑人37名。

涉嫌诈骗 利用无知触碰“法律红线”

骗保案件频发，涉案人员众多，参保百姓成为多次“挂床”的“专业病人”，究其原因，与群众对于医保诈骗的法律认识薄弱不无关系。

北京盈科律师事务所合伙人律师姚志明分析指出，医院利用一些群众占便宜、贪小利的心理，打着免费体检、免费发药、免费住院的幌子，以惠民为名、骗保为实，而得了好处的群众不会举报揭发，群众监督失灵。出于各自的考虑，医患形成利益共同体，对外隐瞒骗保事实。

事实上，参与上述各种形式的骗保都已触碰法律的红线。“骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处，在《刑法》和《社会保险法》中都有相关规定。”姚志明称。

尽管在早年间，有关部门执法时的确存在对这类违法犯罪行为如何适用法律认识不一致的问题，有的按诈骗罪追究刑事责任，有的给予行政处分，有的在追回社会保险金或者待遇后不予处理。但自2014年4月起，全国人大常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释明确规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

根据《刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下的有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

《社会保险法》也规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

今年2月，广西贺州发生一起伪造住院材料骗取新农合资金案中，12名涉案者骗取医保费用140余万元，被判有期徒刑并依法分别判处罚金，最高获刑13年。姚志明提醒，“要加大宣传力度，让广大群众知晓骗保行为是违法行为甚至是犯罪行为，不要因为无知和贪欲走上犯罪的道路。”

多措并举 从严整治仍需“重拳出击”

国家医保基金作为百姓治病的“保命钱”，一方面要群众主动“自保”，拒绝参与欺诈骗保行为、自觉举报相关不法分子;另一方面，离不开有关监管部门的从严治理、重拳打击。

11月19日，北京市朝阳区的赵女士到呼家楼第二社区卫生服务中心打针时，被要求出具本人社保卡。患有慢性病的赵女士每周都会在这里定期打针，过去，只要拿着早前开好的注射治疗单就可以注射，护士告诉她，“这是为了防止盗用社保卡，利用医保替他人开药等。”

基层卫生服务中心加强就诊患者与社保卡的一致性确认，是近期整个医疗服务体系严打欺诈骗保行动的缩影。

今年9月，国家医保局联合国家卫健委、公安部及药监局四个部门共同开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，这是今年5月国家医保局成立以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击骗保行为的全国性专项行动。与此同时，人社部10月发布了《社会保险领域严重失信“黑名单”管理暂行办法》的征求意见稿，拟将以欺诈、伪造证明材料或者其他手段参加、申报社会保险和骗取社会保险待遇或社会保险基金支出的单位和个人列入社保“黑名单”。11月21日，国家医疗保障局建立打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励机制，公布了医保局及全国32个地方打击骗保专线举报电话，并在全国范围部署打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”。

人民健康从医保局获悉，在过去约三个月的专项打击行动中，各地工作取得了初步进展：吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理，拒付违规金额1000余万元;天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元;河北省唐山市公开通报84家市本级定点医疗机构查处情况，40家被暂停医保服务;山西省处理违规医疗机构309家，处理违规零售药店653家，追回医保基金151.35万元。

而对于沈阳骗保一案，医保局监管组牵头人黄华波坦言，该案的发生，既表明了专项行动的必要性，也反映出医保基金监管仍有很多漏洞，离中央的要求和群众的期待还有很大差距。因此，医保局再次在全国范围部署专项行动自查工作“回头看”，重点聚焦三类行为主体：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

在地方上，不少省市利用高新技术创新监管的实践亦值得借鉴。今年5月，武汉300家医保定点零售药店实现药品信息的全流程可追溯，一旦发现药品销售或购买异常，系统即可马上锁定相关机构和人员;7月，上海多家定点药店及部分家定点医疗机构试点建立了人脸识别智能监控视频系统，可快速找出违法行为人图像，并据此移送给公安部门处置;而厦门、河北、浙江、福建等省市则为定点医疗机构安装了24小时不间断实时监控的全天候高清“天眼”系统。

医保基金监管急在治标，重在治本。在四部门联合打击、人社部建立骗保黑名单、地方出台创新监管的同时，姚志明还建议，对医保基金监管出台相关法规。

“目前来看，上海、天津、湖南等地，都出台了专门的医疗保险服务监督管理办法，从法律法规层面强化医保监管职责。”姚志明表示，出台专门的监管法律法规是形势所需，也是进一步完善监管职能的有效措施，是非常有必要的。

而不久前国家医保局召开的专题新闻发布会上，有关负责人同样表示，要加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动，加快建立医保基金监管长效机制。